ODD - Liefde en straf

De behandeling van “oppositioneel-opstandige gedragsstoornis” en “aandachtstekortstoornis met hyperactiviteit” (ODD/ADHD) bij Child Support, ligt verhankerd op liefde en bescherming. Uiteraard vraagt dat om veel uitleg. Het voordeel hiervan is dat het glashelder wordt.

Uit:

Het behandelprogramma ODD/ADHD. 3e versie. ©Child Support 

Het Ouderswerkboek ODD/ADHD. 3e versie. ©Child Support

                              Liefdetherapie? 
                             Het klinkt belachelijk. Mee eens.Maar:

                             Wat gebeurt er als iemand, in uw beleving, onaardig en onvriendelijk tegen u 
                             doet?
                             Wordt u geïrriteerd, boos of verdrietig? Dat bevordert dan niet erg 
                             de communicatie.
                            EN: 
                             Wat gebeurt er als iemand u benadert op een aardige en vriendelijke manier?
                             Voelt u zich tevreden, ontspannen en meer bereid om naar die persoon te   
                             luisteren? Dat bevordert wel de communicatie.

                              Emoties en gevoelens (zoals uitingen van liefde) zijn de krachtigste middelen waarover wij 
                                    beschikken bij het behandelen van een kind. Wij gaan dus ouders helpen uitingen van liefde 
                                    doelbewust en systematisch in te zetten in het behandelproces, als behandelstrategieën.

                             Wij reageren dus niet meteen geïrriteerd of boos. Wij stellen ons eerst de 
                             vraag: “Wat is hier wijsheid om te doen, redenerend vanuit het belang van 
                             mijn kind, mijn eigen belang en mijn therapeutische kennis?”
                             Hopelijk is het antwoord: “Ik bedenk een aanpak die het kind (en mijzelf) 
                             kalmeert en hem een gevoel geeft van veiligheid.”

                       Uitingen van liefde verlagen vaak de stress en zijn fantastische gedragsbeïnvloedende middelen.

                                   

                             Wordt het kind gestraft?

                             Niet echt. Maar er gebeurt ook niet wat het kind wil en waarvan u, als ouder, 
                             vindt dat het niet mag.
                             Als ‘straf’ en als beloning, gebruiken wij emoties en gevoelens. Dat doen wij 
                             altijd, maar bij de behandeling moeten wij het heel bewust toepassen.
                             Wij creëren eerst met veel zorg en geduld een sfeer, waarin het kind zich 
                             altijd geliefd voelt. Ook wanneer hij zich heel vervelend gedraagt. Wij laten 
                             het kind genieten van bescherming en liefde. Dat is ook emotioneel belonen.
                             Een emotionele straf kan zijn een wat afstandelijke, niet erg responsieve 
                            houding van ouders.
                             Het voordeel is dat het kind voelt dat er iets veranderd is bij zijn ouders, naar 
                             aanleiding van het gebeuren, en dat hij er iets aan moet doen om weer geliefd 
                            te worden.
                             Met deze aanpak veranderen wij de gevoelens, gedachten en het gedrag van 
                            het kind. Ondertussen zijn wij zelf aan het veranderen.

                            Zie ook publicatie van Child Support:“Het mooist is als u er op reageert met liefde, tederheid en zachtheid”

 1739 pageviews

“Verstandelijke handicap”?

Volgens de Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, is in 2011 47,8% van de totale kosten voor “Psychische stoornis” uitgegeven aan “Verstandelijke handicap, inclusief syndroom van Down.” Aan de twee minst voorkomende stoornissen is bijna even veel uitgegeven als aan alle andere “Psychische stoornis” samen.

Dat betekent, dat van de 2.817 miljard euro die de psychische gezondheidzorg kostte, 1.348 miljard euro werd besteed aan de zorg voor 2% van de kinderen.

Kosten van Ziekten in Nederland 2011. Totale kosten (miljoen euro), constante prijzen 2011
Gegenereerde kostentabel.

Leeftijd: 0-19	0	1-4	5-9	10-14	15-19	0-19	%
Dementie	0,0	0,0	0,0	0,0	0,0	0,1	0,0
Schizofrenie	0,0	0,0	0,0	0,1	18,4	18,5	0,7
Psychotische stoornissen exclusief schizofrenie	0,0	0,0	0,0	2,2	33,4	35,7	1,3
Depressie	0,0	0,5	1,2	17,7	65,0	84,4	3,0
Angststoornissen	0,2	2,2	10,5	27,5	57,2	97,4	3,5
Persoonlijkheidsstoornissen	0,0	0,0	0,2	2,3	43,1	45,6	1,6
Afhankelijkheid van alcohol en drugs	0,1	1,8	0,2	3,7	57,5	63,3	2,2
Overige psychische stoornissen	11,9	158,9	321,7	342,1	289,8	1.124,5	39,9
Verstandelijke handicap, inclusief syndroom van Down	1,5	127,4	256,7	396,2	566,1	1.347,8	47,8
Totaal	13,7	290,7	590,6	791,7	1.130,6	2.817,3	100,0
Percentage	0,5	10,3	21,0	28,1	40,1	100,0

Het aandeel van de kosten weergegeven in deze tabel in totale kosten van de gezondheidzorg (Zorgrekeningen CBS) is 3,2% in 2011. Bedragen zijn in miljoen euro.

Bron: RIVM Kosten van Ziekten database 2013, www.kostenvanziekten.nl

Referentiecode: kvz_v2l1b1p4r3c1i0t1j1o3y6a30g0d205s54z0f0w2

Ter Verduidelijking:

Bron: Concise guide to Child and adolescent psychiatry. Third Edition. Mina K. Dulcan, M.D

Het valt hierbij op, dat Mild en Moderate Mental retardation het meest voorkomt bij kinderen uit lage en erg lage sociaal-economische klassen. Oftewel, hoe lager het sociaal-economische status van het gezin, hoe vaker het voorkomt bij hun kinderen.
Severe en Profound Mental retardation (samen 0,1%) komt bij alle sociaal-economische klassen evenveel voor.

Zie Ook:

• "Is mijn kind zwakbegaafd?" 
• "Plasticiteit van de hersenen"

ADHD?

Ouders worden soms wanhopig van de onzin, die vaak verteld wordt over ADHD. Veel van wat ik hun over ADHD vertel en de grondslag van de behandeling die aangeboden wordt, is door Dr. Gabor Mate glashelder geformuleerd op YouTube:

Gezond verstand

Bij de behandeling worden, op een geïntegreerde wijze, het gedachtegoed en de kenmerken van veel therapeutische modellen toegepast, bijvoorbeeld: Psychoeducatie, Mediatietherapie, Cognitieve Gedragstherapie, Speltherapie, Cognitieve herstructurering, Aandachtgerichte Cognitieve Therapie (Mindfulness-Based Cognitive Therapy/MBCT), Steunende en Structurerende Therapie, Dialectische therapie, kunstzinnige therapie en in het bijzonder gezond verstand. (Behandelprogramma …. Derde Editie. Child Support)

Dat is zo bij het werken met een cognitief sterke jongen in groep 6 ( 9 jaar), die zijn rekenwerk in de klas bijna nooit afkrijgt en bij het werken met een meisje in groep 5, dat nooit lacht en dat als haar iets niet lukt bij rekenen (wat vaak gebeurt) heel gestrest en boos wordt.

Zo gaan wij ook te werk bij een meisje met een heel hoge IQ-score, dat niet doorzet als zij het gevoel krijgt dat het niet duidelijk is en zo gaan wij ook te werk bij een 17-jarig 5 havo jongen, zonder vrienden, met complexe problematiek. Vaak wordt materiaal ontwikkeld voor een bepaald ‘patientje’, voor een bepaalde sessie, dus ook voor de 17-jarig jongen.

Klik op de link hieronder:

https://drive.google.com/file/d/0B-H4F639c4sXQzgzLVc0WjlVR28/edit?usp=sharing

Ik wil weg van hier, het liefst gisteren

Ik zit op een ghettoschool. Ik was niet goed genoeg op mijn vorige school, kreeg ook geen kans.

Toen zij zich ging inschrijven op haar nieuwe school moest zij huilen.

Als je hier iets zegt, gaan de docenten je als een debiel behandelen, ook tegen je schreeuwen. Zij doen grof, heel grof tegen leerlingen. Niet alle docenten, maar de meeste wel. Je kunt geen mening geven. Zij beledigen de kinderen. De docenten spreken de kinderen op een onaardige manier aan. Zonder enige aanleiding daartoe, wordt tegen je gezegd: “Je hebt zeker de nodige spullen niet bij je.” Overal lopen rokende leraren rond.

De meeste kinderen zijn aardig, maar reageren tegen de docenten heel brutaal en agressief. Er zijn veel incidenten, waardoor vaak de hele groep moet nablijven. Dat is niet leuk. Het is een totaal ander milieu dan op mijn vorige school.

Er wordt veel geschreeuwd, gescholden en gevochten. Het is onveilig.

Zelfs de pauze is onaangenaam. Hier moeten de leerlingen in de pauze naar buiten, zelfs als het sneeuwt en de toiletten worden op slot gedaan. Wanneer kinderen echt naar het toilet moeten, moeten zij dat vragen en uitleggen.

Alle leerlingen klagen over de school. Kinderen zijn het zat. De meisjes. De jongens vinden het ook niet leuk, maar blijven met hun vrienden. Er zijn ook kinderen die het niet erg vinden. Van anderen hebben hun ouders geen belangstelling voor wat er op school gebeurt. Ik wil weg van hier, liever gisteren. Door de school ben ik onrustig geworden, snel geïrriteerd, heb veel last van buikpijn. Ik vind mezelf dom.

Zij was een heel levendig kind. Nu is zij erg teruggetrokken en maakt geen contact met andere kinderen.

Duizenden kinderen worden gedwongen om onderwijs te volgen, dat zij niet willen en dat geen of weinig kwaliteit heeft. “Moet ik vier jaar naar school gaan om te leren koken en schoonmaken?” , was wat ik een poosje geleden van een geïrriteerd meisje te horen kreeg. Zij weet dat zij geen keuzes heeft na jaren Cito-toetsen waarin zij en vele duizenden kinderen met haar, iedere keer opnieuw, de vernedering van slechte scores moest ondergaan. Ik zie nog de blonde, stevige jongen van jaren geleden die in de klas opstond en luid en krachtig schreeuwde: ”Ik kan het niet, ik doe het niet,” en wegliep.

Te veel voor te weinig

De overgrote meerderheid van de kinderen en jongeren 
die last hebben van psychische aandoeningen 
wordt nooit gediagnosticeerd of behandeld (*)

Ouders waren verraast toen zij de hoogte van de rekening zagen, die een van de grootste GGZ- organisaties bij hun zorgverzekeraar had ingediend. De contacten hadden circa vijf maanden geduurd waarin het kind onderzocht werd (zonder opname). Dat hield onder andere anamnese, vragenlijsten, gesprek met kind en school, adviezen aan school, observatie in de klas, telefonische contacten, onderzoeksverslag (brief van 3 kantjes) en afsluitbrief in. In het onderzoek werd geconcludeerd, dat het kind mogelijk last heeft van ADHD. Het advies is een gesprek met de psychiater om eventueel met medicatie te beginnen. Totale tijdsinzet waarschijnlijk niet veel meer dan 15 uur, volgens ouders.

Ouders vonden het toen vreemd, dat de conclusie slechts een vermoeden was en dat naar aanleiding daarvan medicatie voorgesteld werd. School had niet veel aan de tips gehad en ouders wisten dus niet meer wat te doen. Zij zochten hulp, praatten met vrienden en kennissen en vonden uiteindelijk wat zij zochten.

Zij waren in het begin wat voorzichtig en terughoudend, maar zaten duidelijk met een probleem. Zij wilden het onderzoeksverslag, of zoals zij het noemden de brief, van de vorige zeer grote GGZ-organisatie niet beschikbaar stellen. Zij wilden per se het voorgestelde diagnostisch onderzoek “zonder beïnvloeding van het vorige onderzoek” laten doen.

Uit het diagnostisch onderzoek (rapportage van 13+6 bladzijden, inclusief bijlagen) werd geconcludeerd ADHD en ODD, dat laatste het meest lastig en belemmerend, zowel thuis als op school. De specificaties zijn ‘matig’ en ‘ernstig’(mogelijkheden: licht, matig en ernstig).

Ouders zijn uitgebreid en goed voorgelicht, er werd een behandelplan met hen besproken en er zijn meer dan 20 sessies met ouders, kind en school uitgevoerd. Dat werd gedaan door een gezondheidspsycholoog, tevens kinder- en jeugd psycholoog.

Er is voornamelijk met ouders gewerkt en zij hebben nu een goed inzicht in de problematiek; stress gerelateerde ontwikkelingsstoornissen, die qua behandeling zeer arbeidsintensief en langdurig zijn, in het bijzonder voor ouders. Zij hebben veel kennis en vaardigheden opgedaan in individuele gesprekken en door het lezen van aangeboden documenten. Zes maanden later waren zij redelijk in staat om bijna zelfstandig de behandeling voort te zetten. Met de leerkracht wordt om de zes weken gesproken op school en er wordt ook in de klas en op het schoolplein geobserveerd. De hiervoor gemaakte kosten zijn lager uitgevallen, dan de eerder door de zeer grote organisatie ingediende nota van 4000 euro.

Reactie van ouders

“Wat mij betreft geheel anoniem geschreven inderdaad. Wellicht nog een idee om te vermelden dat er met mijn zoontje nooit is gesproken. Ze kennen hem niet eens. Alleen dus een paar uur geobserveerd op school. Bovendien is niet doorgevraagd naar de thuissituatie en levensloop van mijn zoontje. Ja, ze wisten dat hij een zus had, een moeder en een vader, meer niet. 

Hiernaast is meteen uitgegaan van tweede lijns hulp. Diagnose moest op papier vanwege de vergoeding van de zorgverzekeraar. 

Kwalijk inderdaad om zonder goed onderzoek te doen medicatie voor te schrijven. En mij ervan proberen te overtuigen dat dat een goede keuze zou zijn.”

(*) “More than half of adolescents with psychiatric disorders receive no treatment of any sort, says a new study by E. Jane Costello, a Duke University professor of psychology and epidemiology and associate director of the Duke Center for Child and Family Policy. When treatment does occur, the providers are rarely mental health specialists, says the study, which was based on a survey of more than 10,000 American teenagers.” Science News. Nov. 18, 2013-11-27

(Psychological disorders are also known as mental disorders or psychiatric conditions.) 

DSM en diagnostiek/classificatie

Bij ons komt het eigenlijk niet voor, dat na uitgebreide uitleg en informatie ouders zich niet kunnen vinden in de gestelde diagnose. De ontwikkelingsanamnese (geïntegreerd met het diagnostisch interview) en het diagnostisch rapport zijn zeer uitgebreid, juist om ouders maximaal inzicht te geven in het diagnostisch proces en de conclusies. Dat neemt niet weg, dat veel ouders niet willen (en ik geef hen gelijk), dat scholen en zorgverzekeraars weten wat de diagnose is.

Vijf jaar geleden was de DSM ( Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) onbekend voor het grote publiek en in het onderwijs. Voor de psychologen (en meer in het bijzonder de orthopedagogen), die zich bezig hielden met kinderen en jongeren was dat niet veel anders. Men gebruikte die niet, werkte zonder diagnoses en had geleerd, dat de DSM iets afschuwelijks was. Een soort satanisch boek, dat gebruikt werd om gemene etiketten op kinderen te plakken. Ondertussen stuurden dezelfde professionals ieder jaar weer, in opdracht van hun managers, honderden kinderen het speciaal onderwijs in, tot het daar boordevol werd. De kinderen vertoonden ‘gedragsproblemen’, waren ‘moeilijk lerend’ en ‘zwakzinnig’(*). Dat waren en zijn nog steeds, geen diagnoses of classificaties, maar blijkbaar toch reden genoeg om kinderen te verwijzen naar scholen voor kinderen met “leer- en opvoedingsmoeilijkheden”  (LOM-onderwijs) en scholen voor “zeer moeilijk opvoedbare kinderen (ZMOK)”! De overheid heeft een paar jaar geleden de benaming veranderd in “Cluster 4” scholen. Dat in de traditie van namen veranderen en hetzelfde blijven doen. Zoals Riagg in Mentrum en Weer Samen Naar School in Passend Onderwijs.

Met de publicatie van de DSM V midden 2013 zagen de media kans om sensatie en angst te zaaien. Adrenaline verkoopt goed. Zo zou de DSM leiden tot het etiketteren en stigmatiseren van kinderen. Daarbij zou de psychodiagnostiek niet erg nauwkeurig zijn. Ouders werden bang gemaakt, ook omdat zorgverzekeraars de diagnoses van wat zij vergoeden onder ogen zouden krijgen. Een bekende psychiater zei in een interview, dat classificatie nuttig is voor specialisten om met elkaar te communiceren.

Van belang is in te zien dat het niet de kinderen of volwassenen zijn die een etiket krijgen, maar de aandoening waar zij last van hebben. Er mag ook geen diagnose gesteld worden als de persoon er geen echte last van heeft. Een diagnose werkt wel stigmatiserend, maar dat is een sociaal probleem, niet van de diagnose of classificatie.

Niet onbelangrijk is ook, dat als er een diagnose/classificatie vastgesteld is, gebruik gemaakt kan worden van alles wat daarover bekend is, onder andere wat de meest efficiënte behandelaanpak is.

Bij gezondheidspsychologie en psychiatrie is het niet veel anders dan bij geneeskunde. Alle ziektes, aandoeningen of stoornissen waar een mens aan kan lijden, zijn te vinden in de ICD 10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) van de Wereld Gezondheidsorganisatie, inclusief de psychische aandoeningen of stoornissen. De DSM is van de American Psychiatric Association en behandelt alleen de psychische aandoeningen of stoornissen, maar de inhoud is zo goed als identiek aan de ICD 10.

Wat zouden wij ervan vinden als er bij geneeskunde geen diagnoses/classificaties meer gesteld zouden worden, zoals hepatitis, kanker of depressie?

Niet onbelangrijk in de discussies die gevoerd (zouden moeten) worden, is dat meer dan 20% van de kinderen en jongeren lijdt onder een of meerdere psychische aandoeningen en dat meer dan 50% van de volwassenen met een psychische aandoening hier al last van had toen zij nog kind waren. Oftewel: psychische aandoeningen zijn de belangrijkste (gezondheids)bedreigingen waar jonge mensen onder lijden, maar de bestaande (diagnostische en behandel)voorzieningen zijn bijna primitief. Ook wordt de overgrote meerderheid van de kinderen en adolescenten, die aan een of meerdere psychische aandoening lijdt, zoals angst, nooit gediagnosticeerd of behandeld.

Politici, bestuurders en anderen draaien zich hiervoor om of ontkennen het probleem, ook omdat een psychische stoornis tot ontwikkeling komt onder invloed van de sociale omgeving. Wij zouden ons anders moeten gaan afvragen waarom zo veel mensen psychisch ziek worden en blijven. Dat zou een gezond gespreksonderwerp zijn, maar niet zonder consequenties voor ons inzicht in onze huidige samenleving. Omdat dat blijkbaar niet de bedoeling is, worden mensen bang gemaakt, op afstand gehouden en de toegang tot (goede)psychische gezondheidzorg moeilijker gemaakt. Jongeren worden aangezet om meer te voetballen en sociale vaardigheidscursussen te volgen. Ouders zullen ook, nog meer dan nu het geval is, allerlei opvoedcursussen gaan volgen. Dat is het beleid anno 2014.

Dat psychodiagnostiek niet erg nauwkeurig is, omdat deze niet ondersteund kan worden met een laboratorium onderzoek, is onzin.

Hippocrates, de grondlegger van de westerse geneeskunde, vertelde meer dan twee en half duizend jaar geleden al hoe gezondheidsprofessionals zich zouden moeten gedragen en hoe diagnostiek gepraktiseerd zou moeten worden. Zijn methode wordt nu nog door iedereen (!) gebruikt. Hij haalde ook de geneeskunde in de Westerse wereld uit de taboesfeer, de tovenarij en de godsdienst, maar dat blijkt toch hardnekkiger dan Hippocrates dacht.

Aan de persoon of patiënt wordt gevraagd, volgens Hippocrates, wat de klachten zijn, waar de persoon iets voelt, wanneer en hoe lang. Daarna ga je kijken naar het lichaam van de persoon: lichaamshouding, gezicht, huid, ogen, oren, etc. Vervolgens informeer je over eet- en drinkgewoontes, over slapen, energie, urine, ontlasting, etc.  Ondertussen heb je, als ervaren clinicus, al een of twee diagnostische hypotheses en weet je of het wel of niet een levensbedreigend probleem is. Je bent nu ook in staat om met hulp te beginnen. Je kunt ook verder onderzoek doen (vroeger) naar de lucht die de persoon inademt, het water dat de persoon drinkt en de grond waar vandaan voedsel gehaald wordt. Ter verificatie van de initiële diagnose kun je aanvullend onderzoek doen, bijvoorbeeld in een laboratorium. Bij gezondheidspsychologie en psychiatrie verloopt het diagnostische proces niet anders.

(*) “De ziekte met de hoogste uitgaven in 2011, 6,8 miljard euro, is ‘verstandelijke handicap’, onderdeel van de ICD-hoofdgroep ‘psychische stoornissen.’” (In 2007,  5,6 miljard euro)
” Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. Publicatiedatum: 28-11-2013. Wijzigingsdatum: 05-12-2013)

En als de sociale omgeving van het kind toxisch is?

Woensdag was ik bij een bijeenkomst van een grote ggz-instelling om te horen hoe het word met de jeugdgezondheidszorg. Dit naar aanleiding van wat de regering gaat beslissen. In de wetenschap, dat er vaak veranderingen zijn om vervolgens alles bij hetzelfde te laten, had ik behoefte om voor mijzelf een aantal onderwerpen op een rij te zetten.

Deugt dat allemaal?

Er zijn kinderen, mensen, die lijden (meer dan 20% van alle kinderen en jongeren). Niet alleen, niet in hun eentje, maar in de samenleving waarin zij geboren zijn, opgroeien en leven.

Wat doen wij eigenlijk als wij alleen in het probleem, in de aandoening of stoornis geïnteresseerd zijn en niet in het kind of de jongere?

Wat gebeurt er als wij niet geïnteresseerd zouden zijn in hoe de ouders van het kind zich voelen, ook niet in hun stress, nimmer in de druk die school op hun uitoefent en zeker niet in de opgedrongen hulp, van slechte kwaliteit, die soms hun achtervolgt en hun een eigen leven ontneemt?

Waarmee zouden wij kunnen helpen, als wij niet in het kind en in zijn sociale omgeving geïnteresseerd zijn of mogen zijn?

Wat als de omgeving van het kind toxisch is en het niet zijn ouders, niet zijn vrienden of familie zijn, maar de sociale omgeving is, die het kind doet lijden?

Moeten wij de agressie, de leegte van de verstikkende sociale omgeving van het kind de rug toe keren, vol angst dat wij iets zouden moeten doen waarvoor wij niet opgeleid zijn, niet voor betaald worden en waarmee wij geacht worden ons niet te bemoeien?

Deugt onze hulp dan nog?

Wanneer wij, met de ouders, de beslissing nemen een kind of een jongere samen te gaan helpen, dan blijven wij dat doen tot het moment dat het veel beter gaat en ouders en kind het verder alleen kunnen of totdat ouders genoeg van ons krijgen. Wij schuiven niet het kind en zijn ouders naar de volgende instelling of specialist, tenzij dat absoluut noodzakelijk is. Dat stelt zeker hoge eisen aan onze kennis en ons kunnen, hetgeen heel stimulerend werkt.

Wij volgen het kind of de jongere. Als het nodig is, bellen wij of sturen wij e-mails aan ouders om te vragen hoe het gaat. Wij stellen voor een afspraak te maken als het niet zo goed gaat en blijven permanent wegen zoeken om het kind en zijn ouders optimaal en zo snel mogelijk beter en zelfstandig te krijgen.  

Als wij vinden dat het nodig is aan te geven, dat anderen het kind en zijn gezin ziek maken, wat veel voorkomt, dan doen wij dat, ook al bestaan hiervoor geen wegen. De reden is, dat er wordt verondersteld, dat het bij de besturen en instellingen wel goed zit, maar niet bij de gezinnen.

Wij verzetten ons ertegen ons te gedragen als gecontracteerde uitvoerders, die voorgeschreven  krijgen hoe wij ons moeten opstellen en wat voor hulp kind en ouders mogen krijgen. Wij vinden dat een gespreksonderwerp van kind, ouders en gezondheidspsycholoog.

Wij kloppen ook aan bij de samenleving om gezonde veranderingen te vragen, maar ook om duidelijk te maken, dat diezelfde samenleving passief toeziet als het kind en zijn ouders heel weinig en heel slechte psychische gezondheidszorg krijgen en ook nog veel ontnomen worden van wat er dan is. Ouders doen hun best, de samenleving, hier bestuurders en regering, echter niet.

Dat is hoe wij werken en dat is tevens wat ons de kracht en de voldoening geeft, die wij nodig hebben om kinderen en ouders te helpen. Dat is ethisch en wetenschappelijk verantwoord. Zo denken wij en dat deugt.

Geen brief

Gisteren ontmoette ik een collega psycholoog, die mij twee weken geleden een brief van hem had gemaild. In deze brief aan de minister van volksgezondheid, maakt hij duidelijk hoe boos en verdrietig hij is over het regeringsbeleid betreffende de psychische gezondheidszorg. Mensen krijgen geen of geen goede hulp en aan psychologen die niet meedoen aan het institutionaliseren en instrumentaliseren van de psychologie, wordt het uitoefen van hun beroep onmogelijk gemaakt.

Ik heb hem toen gemaild, dat ik het een fantastische brief vond. En dat is ook zo.

Op een bepaald moment van het gesprek met een wijntje, vroeg ik hem of hij reacties had gekregen op zijn brief. Het werd even stil, en toen zei hij: “Ik heb de brief niet verstuurd. Ik ben bang.”

Later dacht ik aan de zorgverzekeraar, die in zijn contract voor 2014 voor aanbieders van psychologische zorg, die psychologen en psychiaters moeten ondertekenen om hun werk vergoed te krijgen, een artikel heeft staan waarin de psycholoog of psychiater moet afzien van kritiek op de verzekeraar.

De wanhoop nabij

Ouders van D. (6 jaar) vandaag op consult gehad. Het zeer agressief gedrag van D. thuis, tegen zijn ouders, is veel minder, maar het komt nog af en toe voor.

Waar de ouders erg veel lastig nog van hebben, is het heel uitdagend en provocerend gedrag.

Soms gaan ouders, vaker moeder dan vader, de confrontatie aan met D. in de zin van ‘het dient zo te gebeuren.’

D. beleeft dat als zeer stresserend wat snel leidt tot een uitbarsting en heel agressief gedrag zoals schreeuwen, schoppen, grof worden, spugen in het gezicht, etc. Dat gebeurt ook op straat, in een winkel, etc., Het is heel kwetsend. De eerste fase (Liefde) en de tweede fase (Bescherming) van de behandeling zijn te snel doorgelopen en is geprobeerd ook snel na de derde fase te gaan (Veranderen en verbeteren). Dat gaf problemen. Wanneer ouders (of psycholoog)de eerste twee fasen niet goed doormaken, is het risico groot dat zij en het kind, emotioneel, niet klaar zijn voor de derde fase. Uitbarstingen blijven en je moet dan gewoon terug. Om een actueel inzicht te hebben in hoe ouders en kind met elkaar omgaan, heb ik ouders gevraagd om met D. te komen. Ouders en kind hebben de opdracht gekregen samen een droomhuis voor het gezin te tekenen.

De diagnose ODD en ADHD is 4 maanden geleden door mij gesteld.

“D. komt binnen met zijn ouders. Hij verschuilt zich angstig achter zijn vader en houdt zich vast aan zijn been. D. geeft geen hand en zegt ook niets.

D. vond het goed om memory te gaan spelen, wat wij ook twee keer hebben gedaan. Hij was sterk naar zichzelf gericht, maar genoeg ontspannen om met zijn ouders en de psycholoog te spelen. D. had sterk de behoefte om te winnen.

De gezinsopdracht ‘Teken samen een droomhuis’

D. begint meteen en gaat alleen zijn gang. Zijn moeder probeert met hem

te praten, maar hij gaat hier niet echt op in. Hij gaat door, alleen.

D. zegt tegen zijn moeder, dat zij het alleen moet doen en maakt verder geen contact met zijn ouders.

“Dat is mijn kamer, boven”, zegt D.. Moeder zegt dat zij een raam maakt. D. hoort dat, zegt dat hij een gordijn maakt en doet het ook. Zijn moeder tekent nog een raam en zegt dat het zusje van D. ook een raam krijgt.

D. gaat zijn gang, alleen, maar wordt langzaam meer open en speels. Moeder vraagt hem vaak iets, maar wacht verder af. Vader zegt dat hij een boom gaat tekenen en “ik teken een hut,” zegt D..

D. probeert in te springen op alles wat er gebeurt en de controle te houden. Ouders zijn heel sterk kindgericht, maar er vindt geen uitwisseling van gedachten of meningen tussen D. en zijn ouders plaats. Ouders sturen ook niet.

Vader probeert mee te doen, D. gaat hier wel een beetje op in, maar zeer zelf bepalend.

D. gaat zijn gang zonder zijn ouders er bij te betrekken of hun de ruimte te geven om ook mee te doen. D. vraagt zijn ouders nooit iets. Hij sluit zijn ouders uit. Die vragen D. wat hij wil en zij laten hem hun inbreng bepalen.

“Ik ga een hemelbed tekenen.” Voor jezelf, vraagt vader?

Moeder blijft kijken naar de tekening en vraag: “Wat hebben wij nog meer in de tuin?”

Moeder vertelt dat zij een paddenstoel gaat tekenen. Prompt komt D. bij haar tekening. Hij duwt moeder een beetje opzij, die zich terug trekt en naar hem gaat zitten kijken.

Nog een fiets tekenen, voor mama en papa, zegt moeder. En wat vind je zusje leuk? Misschien een poppenhuis, zegt D. als antwoord.

D. komt nu wat vrolijker over, tekent en vertelt tegelijkertijd wat hij doet. Zijn ouders komen af en toe aan bod.

Als ik naar D. kijk, stopt hij meteen met praten. Hij gaat in het oor van zijn moeder praten, over de tekening.

Wanneer ik de kleur viltstiften op tafel leg, vraag ik D. of hij aan zijn ouders wil vragen of zij ook willen inkleuren. D. geeft geen antwoord, vraagt zijn ouders niets, pakt de viltstiften voor zichzelf en gaat inkleuren.

Moeder vraagt D. of hij het goed vindt “als ik de bloempot inkleur.” D. vindt dat goed. “De buitenkant oranje en de binnenkant geel,” zegt hij.

“En de binnenkant?” vroeg moeder, die niet had gehoord wat D. zei.

“Zeg ik toch, oranje.”

D. neemt de viltstift, die zijn vader in de hand had en gaat daarmee inkleuren. Vader blijft wachten en krijgt even later een paar viltstiften van D..

“Zullen wij … “, vraagt de vader D..

“Nee, dat doe ik,” zegt D..

“Confetti uit de hemel,” zegt moeder. “Nee,” zegt D., “uit de wolken.”

“Mama, help me. Niemand helpt me,” zegt D..

 “Waarmee helpen?” vraagt vader. “Inkleuren alsjeblieft,” is het antwoord van D.

Commentaar 1:

In het contact met de psycholoog komt D. heel onzeker en angstig over. Hij zoekt beschutting achter zijn vader en weigert ieder contact. Op school was het contact van D. met de psycholoog, normaal te noemen! Aan het eind van de sessie geeft D. de psycholoog wel een hand.

D. vertoont sterk ‘egocentrisch’ gedrag. Ondanks de pogingen die zijn ouders ondernemen om samen de opdracht uit te voeren, gaat hij er niet op in. Hij is ‘niet op zijn ouders gericht,’ gaat zijn gang zonder overleg en probeert alles zelf te bepalen. Ook wat zijn ouders doen. D. houdt geen rekening met anderen, inclusief zijn zusje. Er vindt geen uitwisseling van gedachten of meningen plaats. D. geeft ook de indruk dat hij dat niet op prijs stelt.

De ouders van D. zijn sterk op hem gericht, maar zij stellen zich heel passief op en nemen een ondergeschikte positie in. Zij laten D. ongemoeid zijn gang gaan en doen wat hij zegt dat zij moeten doen.

Er ontstaat geen lichamelijk contact, oogcontact of spontaan plezier, individueel of in de interactie tussen ouders en kind.

D. laat heel sterke emoties zien, die niet te verwachten zijn bij een jongen van 8 jaar. Hij lijkt erg angstig en wantrouwend (wijst alles af, probeert alles zelf te bepalen), maar ook ongevoelig (geeft geen aandacht aan de gevoelens van anderen) en niet in staat tot communiceren.

Advies

1.Inleiding
D. komt heel angstig, onzeker en gesloten over. Hij communiceert bijna niet en laat niemand bij zich toe. Als hij ‘aangeraakt’ wordt (als ik met hem praat of als zijn ouders iets doen) trekt hij zich helemaal terug of neemt de sturing over. Het lijkt alsof hij niemand vertrouwt.

Ouders hebben gelijk. Het is moeilijk met D. te communiceren en dus ook sturing te geven. D. is met de gangbare aanpak bijna niet stuurbaar. Wij moeten eerst zijn vertrouwen winnen en hem ook het gevoel laten beleven, dat hij beschermd wordt en veilig is. Zonder dat te realiseren kunnen wij niet goed met D. communiceren.

Mijn advies is vaak het initiatief nemen en contact maken met D.. Veel met D. van alles samen ondernemen en hem in het begin het initiatief en de sturing laten nemen. Dat om zijn vertrouwen te winnen.

Samen spelen, knutselen, tekenen, iets samen opruimen, samen aankleden, naar bed gaan, etc.

U stelt hem iets voor, niet dwingend of vanuit een ondergeschikte positie, maar vanuit de combinatie van ouder/volwassene/speelkameraad: “He D., zullen wij iets gaan doen met klei?”

Als D. het niet wil, kunt u hem vragen of hij iets anders wil doen. Wil hij dat niet, dan kunt u zeggen ‘goed’, en u gaat verder uw eigen gang.

Wil D. wel meedoen, dan bent u, in eerste instantie, meegaand. Daarnaast gaat u bouwen aan vriendelijkheid en wederzijds vertrouwen.

Er zullen veel momenten zijn die zich lenen om de gevoelens en het gedrag van D. te beïnvloeden. Doe dat niet meteen en te vaak. Ook niet op een (voor hem) irriterende manier of toon.

U laat D. voelen wat u graag wilt of wat niet goed voelt, door iets te zeggen, bijvoorbeeld “doe alsjeblieft aardig, D..” U kunt ook zich passief gaan opstellen, op een manier dat D. dat merkt. D. merkt dat u zich heeft teruggetrokken en vraagt u mee te doen, of waarom. U gaat weer door en tegelijkertijd zegt u, op een niet stresserende manier, bijvoorbeeld, dat hij niets doet met wat u voorstelt. U verwacht niet meteen een antwoord of een verandering. U geeft aan wat u voelt naar aanleiding van wat hij doet. Dat gaat samen met humor, oogcontact, glimlachen en knuffelen. Het moet plezierig zijn voor allen.

De strategie is met D. samen te zijn. Samen met hem leuke dingen te doen en van daaruit hem te beïnvloeden.

In het begin laten wij hem de ruimte om zich vrij en veilig te voelen. Vervolgens proberen wij steeds meer mee te doen. Soms zien wij het juiste moment en de goede aanpak om iets over te brengen (een goed gevoel), soms trekken wij ons wat terug en geven wij het signaal dat wij ons niet zo goed voelen.

• Als u D. iets minder leuks moet vragen, probeert u hem met zo weinig mogelijk woorden daar naar toe te bewegen. U kunt zelf beginnen met wat u hem vroeg en dat nog een keer vragen. U probeert D. neutraal, stressvrij te benaderen. 
• Voorgesteld wordt, in deze fase van de behandeling, voornamelijk door het uiten van emoties en gevoelens te communiceren. 
• In het omgaan met D. zoekt u de strategie die het best bij hem past en leidt tot wat u verwacht.

2. Een voorbeeld

Op het schoolplein

D. mocht even spelen, maar als het moment aankomt om met u mee te gaan, vlucht hij en komt niet meer terug. U moet achter hem blijven rennen.

Voorgestelde aanpak:

U wilt weg. U roept D., hij komt niet. U roept D. nog een keer. Hij komt niet en rent weg. U gaat niet weer roepen of achter hem aan rennen. U wacht en leest een boek als u dat wilt, doet iets anders of blijft gewoon zitten, zonder enige aandacht te geven aan D..

Het kan lang duren tot D. bij u komt. Houd daar rekening mee.

Als D. bij u komt, doet u geen poging om hem te pakken. U zegt, kom D. wij gaan weg. Of u zegt niets en loopt naar buiten. Als D. niet meeloopt (de confrontatie doorvoert of de strijd wil winnen) of terug gaat, blijft u wachten of loopt u terug en gaat weer wachten.

(U gaat niet het gevecht aan met D., waardoor hij zijn dosis stress krijgt en zijn gedrag blijft herhalen. U houdt de stress laag en geeft D. niet het gevoel dat hij iets heeft ‘gewonnen’ of iets kun winnen.)

Als D. uiteindelijk naar u toe komt of naar buiten loopt, loopt u mee. Na een paar tellen, als het rustig is, biedt u hem uw hand. (Lichamelijk contact, werken aan vertrouwen). Neemt hij uw hand niet aan, dan is het ook prima. Doet hij dat wel, dan probeert u warmte over te dragen.

Als D. iets zegt of vraagt, reageert u bijna niet. U zegt iets bijna onverstaanbaars, iets heel vaags. U ontwijkt de vraag door iets anders, heel kort te zeggen (“wij moeten nu naar huis”, bijvoorbeeld). U bent wat afstandelijk, kortaf, maar beslist niet onvriendelijk in welke vorm dan ook. De gevoelens die u aan D. overdraagt zijn die van ‘onverschillendheid.’ U hebt niet zo veel zin om te praten. U toont geen enkele vorm van boosheid. U bent teleurgesteld.

U keurt het gedrag van D. nu niet af. Helaas zijn wij nog niet zo ver.

U bent niet ingegaan op de uitdaging van D., u heeft zich niet laten vernederen en ook niet laten manipuleren. U stuurt het verstandig. Het gedrag van D. is niet beloond en hij maakt mee gevoelens van afstandelijkheid en onverschilligheid. Tevens van liefde: u geeft hem uw hand en warmte.

(Het gaat ook om het verschil tussen D. en zijn gedrag/uitingen van de aandoening. D. is niet zijn aandoening.)

Later thuis, op een rustig, gezellig moment naast elkaar of op schoot, kunt u bijna plotseling tegen D. zeggen. “Ik vond het heel jammer wat vandaag op het schoolplein is gebeurt.” Misschien niets meer.

De volgende dag mag D. niet langer op het schoolplein blijven spelen. De dag daarop misschien wel, als hij de afspraak nakomt dat hij komt wanneer u hem dat vraagt. Doet hij dat niet, dan weet u hoe u dat zou kunnen aanpakken.

Dan mag D. niet meer langer op het schoolplein blijven. Dat is geen straf, maar het vermijden van dat het vervelend wordt.

3. Toelichting

Ooit zo boos, zo verschrikkelijk boos geweest dat je een heel sterke drang voelde om dingen kapot te maken, alles kapot te maken? Je moet stampen van boosheid, gillen, spugen, schelden, slaan …, weg rennen.

Je voelt je ‘gek worden,’ wanhopig van woede, je kunt niet meer goed nadenken. De mensen doen altijd heel vervelend, verschrikkelijk irritant, zij doen je alleen kwaad en pijn. Zij zijn altijd tegen je. Je moet zorgen dat je alleen bent, dat je weg gaat.

Je voelt pijn, je wilt ook later wraak nemen, de ander pijn doen.

Als dat gebeurt, zijn wij een confrontatie op een heel onhandige manier aangegaan en hebben wij het heel lang volgehouden.

Wij hadden al heel lang moeten stoppen en andere, adequatere omgangstrategieën moeten kiezen.

Het is waar dat voor dergelijke gevoelens en gedrag van het kind ‘geen reden is.’ Ouders gaan met heel veel liefde en zorg om met hun kind. Toch lijkt het evident, dat het kind dit anders beleeft en zijn gevoelens niet op eigen kracht anders kan uiten.

Behandeling van het kind houdt in het veranderen van de gevoelens, die hij beleeft. Dat doen wij door het kind andere gevoelens te laten beleven. Wij stellen ons de vraag, wat zou hem rust, vertrouwen en plezier geven?

Tevens weten wij ook dat het niet gaat ‘om zijn zin te krijgen.’ Geen kind heeft er plezier in om te doen wat zijn ouders hem vragen niet te doen, geen kind heeft er plezier in om zijn ouders pijn te doen.”